Immunomodulation
und enterale Ernährung bei Intensivpatienten
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Die Immunomodulation versteht sich als jejunale Zufuhr ein kleiner Mengen ausgewählter Substanzen, nicht als Ernährung des ganzen Körpers zu verstehen sondern um eine Erkankung des Darmes und dadurch verursachte Immunsuppression vorzubeugen oder abzumildern. Wie bei den meisten klinischen Fragen ist die Literatur zu diesem Thema sowohl umfangreich und gespalten, so daß man sich selber eine Meinung zu diesem Thema bilden muß. Für das Prinzip der Immunomodulation zählt logischerweise, daß ein kranker Darm eine generalisierte Auswirkung auf dem ganzen Körper ausübt und das es teilweise möglich ist, dies durch das Prinzip abzumildern, wenn es korrekt eingesetzt wird.
Wesentlich für die Immunomodulation sind die Bestandteile von Arginin, Glutamin, Vit-E und Vit-A, Selen und Fischöl (Omega-2-Fettsäuren). Auch Eicopantaensäure sollte unter den Fetten einen Anteil haben. Glutamin, z.B., zählt nicht zu den essentiellen Aminosäuren, aber gerade bei kritisch kranken Patienten kann es diese Eigenschaft erreichen. Ob dies auch mit der Position von Glutamin als Neurotransmitter eine Rolle spielt, weiß ich nicht. In der Ernährung gibt es z.B. in Weizen-Körner sehr viel Glutamin und Arginin. Arginin führt zu einer gesteigerte Proteinsynthese und die Aktivierung natürlicher "Killercells" gegen Infektionen.

Gegen das Prinzip, aber nicht sehr umfangreich beschrieben, sind die Probleme, die mit der Applikation von Flüssigkeit verbunden sind. Entweder muß eine Jejunalsonde direkt bei einer Operation oder eine doppelte oder triluminäre Sonde nasogastrisch eingeführt werden, die es zugleich ermöglicht den Magen im Falle einer Atonie abzusaugen die gastrische Atonie stellt demnach keine Kontraindikation für die jejunale Immunomodulation mit kleinen Mengen dar. Das Einbringen einer Sonde mittels Gastroskop ist eine aufwendige Angelegenheit, und dennoch ist die Darmperforation oder eine Fehllage nicht ganz auszuschließen. Falls der Patient operiert wird, empfehle ich die Verwendung einer bi- oder triluminären Sonde, die intraoperativ eingeführt, an der Engstelle am Pylorus vorbei und unter direkter Kontrolle in Jejunum vorgeführt wird. Einer Trilumensonde besitzt zwei Lumina für den Magen (einer davon zur Entlüftung muß immer offen bleiben damit der dickere dränieren kann) und einen dünnen Ernährungsschenkel für das Jejunum.

Die Menge der zur Immunomodulation verwendeter Substanz fängt mit 20 ml/h über eine Infusionspumpe an. Diese Menge kann in der Regel in den nächsten Tagen erhöht werden (40-80 ml/h). Daneben muß noch eine parenterale Ernährung durchgeführt werden. Wenn die enterale Ernährung voll aufgebaut worden ist, kann auf die Immunomodulation wieder verzichtet werden. Es muß erkannt werden, daß die Katabolie der kritisch Kranken mit der Ernährung nicht zu bekämpfen ist.

Als Bestandteil dieser enterale Ernährung vermisse ich immer etwas, das so einfach und billig ist, daß keine Firma (und damit auch der Leser nicht) sich dafür einsetzt: Yoghurt! Bei Durchfallerkrankungen besteht meistens eine Störung der enteralen Bakterienflora, und der Zusatz von Milchsäurebakterien kann vorübergehend den Platz einnehmen, der durch andere Mechanismen zerstört wurde. Intensivpatienten bekommen so gut wie alle (früher oder später) eine breitspektrale Antibiotikabehandlung. Es darf nicht verwundern, daß diese eine Mitschuld an den Darmproblemen trägt. Zumindestens könnte man problemlos mit der ersten enteralen Ernährung bereits Yoghurt dazutun. Die Frage ist bei den Intensivpatienten dabei nicht, wann man es machen soll, sondern wann man es nicht machen sollte (z.B. bei Milch-allergie, Coeliakie). Noch offen vielleicht weil von keinem vorgeschlagen oder Untersucht ist es, ob man bereits mit der Immunomodulation auch eine gewisse Menge an Milchsäurebakterie-Präparate oder einfach Trink-Yoghurt geben sollte.

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