Vel Ment (3)


Nye Metoders Tilfældige Frembringelser

(8) Ved en svær trafikulykke med flere sårede var der især en midaldrende mand, der frembød forskellige smertefulde tilstande. Det er lettere at rette ud på brækkede arme og pen hos patienter, der ikke skriger, så jeg bad den ældre af redderne om at opløse det middel, thiopental, vi den gang brugte til at indlede anæstesien med. Den pågældende var rystende nervøs, så jeg besluttede ikke at stille videre spørgsmål. Den anden af redderne prøvede i mellemtiden at danne sig et billede af de andre sårede, heldigvis var der ingen der ubetinget havde brug for min hjælp. Jeg fik øje på et andet middel, etomidat, og indledte selv anæstesien med det, intuberede, fastklæbede tuben og tilsluttede ambulancens automatiske respirator. Først nu vendte reddeden sig om med det der var tilbage af midlet (8 i stedet for 20 ml). Jeg takkede, sprøjtede det ud på vejen og var glad for at han ikke havde forstyrret mig så længe. Fremover brugte jeg kun midler der ikke skulle opløses. De andre fordele ved etomidate (der ikke findes i Danmark) blev jeg først senere klar over. Også andre erkendelser eller direkte nyskabelser kan føres tilbage til sådanne enkeltstående oplevelser:

(9) Jeg blev kaldt til en arbejdsulykke: I en dyb grube havde den ene jordvæg pludselig givet efter og havde delvis begravet to arbejdere under sig; begge havde brækket et ben ved den lejlighed. Den ene var i mellemtiden kommet fri. Jeg lagde et drop på ham, injicerede et smertemiddel og overlod brandvæsenet at tage ham op med deres redningsslæde. Derefter kunne jeg koncentrere mig om den anden, der var begravet til midt på brystet og klagede over stærke smerter under det ene knæ. Jeg indså at det ville blive nemmere at befri ham i en anæstesi, hvad der på det tidspunkt betød at han først skulle intuberes. Mens dette blev forberedt, kom en af brandmændene til mig og sagde: "Skynd Dem lidt, hr. doktor, jeg er bange for at den anden væg også kommer snart!" Jeg havde ikke lyst til at dele skæbne med den tilgravede og besluttede mig til at blæse på tuben. Etomidate var lige blevet givet og patienten blev nu hevet lodret op under armene (Fig. 2) - og det gik helt uden problemer, når bare der kunne lægges kræfter i uden synlig smertereaktion fra patienten. Han kom op på redningsslæden og med ham blev gruben hurtigt tømt for folk. Nu kunne jeg egentlig gå videre med min anæstesi, men den ublide befrielse havde rettet benet ud, så jeg lod ham vågne op i stedet for.

Fig. 2: Den første ‚Piratanæstesi' (9)

Da jeg bagefter tænkte nærmere over denne udrykning opstod spørgsmålet, hvorfor man egentlig ikke skulle praktisere denne metode lidt oftere. Det drejede sig om at opretholde patientens egen vejrtrækning i godt fem minutter og samtidig reducere andre bivirkninger fra anæstesimidlet, især at undgå opkastninger. Jeg fandt et godt navn til metoden, ‚Piratanæstesi', fordi den krænkede alle regler og også kunne gennemføres ved høj søgang. Selvfølgelig er risikoen for en anæstesi efter et ulykkestilfælde ikke elimineret derved, men jeg er sikker på at risikoen ved en intubation i sig selv er højere. Det er desværre en diskussion jeg aldrig har kunnet føre med kollegerne.
Det kan man til gengæld ikke sige om begrebet "antagonisation" (ophævelse af visse medikamentvirkninger ved specielle midler, antagonister). Jeg havde foreslået at undlade intubation og i stedet for vække nogle af patienterne med det nye middel flumazenil, der ophæver overdosering af en vis medikamentgruppe, benzodiazepiner. Mit plædoyer herfor blev heftigt imødegået. Ved et større symposium i 1987 var der kun én der støttede mig mens andre spottede: "Hr. Schou, hvis De ikke kan intubere er det måske bedst helt at lade være at deltage i redningstjenesten." Få år senere var der ikke nogen, der kunne huske, at midlet kunne bruges på andre indikationer.

(10) En af de første patienter, vi besluttede os til at vække, var allerede kendt som misbruger af alle mulige medikamenter og alkohol, og hertil aggressiv og slagkraftig når han var vågen. Nu blev han fundet dybt bevidstløs efter bl.a. at have taget benzodiazepiner. Jeg besluttede mig til at tage denne stofgruppes indflydelse væk ved hjælp af flumazenil, og den første forsigtige dosis gjorde allerede sin virkning; men så var det at vi kom i tanker om, at det nok var bedst ikke at vække delinkventen helt, og for en sikkerheds skyld fastspændte vi den endnu bevidstløse mand på båren, inden han fik endnu en ml af antagonisten. I en nu vågen og dog nogenlunde dæmpet tilstand afleverede vi ham i et sygehus hvorfra han flygtede 3 timer senere. Ved den lejlighed bemærkede vi at antagonis-terne også kunne virke ‚for godt', sådan at man kunne fristes til at undlade at foretage visse afgiftningsmanøvrer (såsom opsugning af tabletrester og alkohol fra maven) på et tidspunkt hvor dette endnu ville have været muligt.

(11) Så rykkede vi videre frem mod alkohol'en. Det er ikke vores fortjeneste at det gamle middel physostigmin, kendt siden 1864, kan bruges herimod, ligesom det også er virksomt mod mange andre medikamenter og tilstande. Vi har blot flyttet brugen udenfor sygehuset. Et særligt tilfælde belyser brugen af begge førnævnte antagonister: En yngre mand havde slugt en større mængde benzodiazepin og drukket en hel flaske vodka. Jeg blev tilkaldt af ambulancefolkene som ventilerede manden på maske, men ansigtet var dog stadig noget blåfarvet. I og for sig et tilfælde hvor man ikke skulle eksperimentere for meget med antagonisterne, men her kommer mine menneskelige svagheder ind: Manden boede på femte sal uden elevator og jeg havde ondt i ryggen. Jeg besluttede mig derfor til at prøve at vække ham, så han selv kunne gå ned. Efter flumazenil begyndte han at trække vejret og fik en bedre kulør i ansigtet, men så var der jo stadig vodka'en. Herimod hjalp physostigmin, nogle minutter senere var han til en vis grad vågen men ret fortumlet, og de to reddere støttede ham nu hele den lange vej ned. Der er bare en beklagelig bivirkning til physostigmin: Det bringer maven i bevægelse. Inde i ambulancen kastede han pludselig en stor skylle op over den ene redder. Jeg lo af det og sagde: "Jetzt wissen Sie was es bedeutet wenn Jemand sagt: ‚Du kotzt mich an'" (en talemåde, der nærmest betyder ‚Du er til at brække sig over'). Patienten vendte sig om mod lyden - og kastede op igen i samme øjeblik.

(12) Jeg blev kaldt til et natligt balkonstyrt: En yngre mand var faldet ned fra tredie sal. Han var bevidstløs og stank af alkohol, men lignede ellers ikke en der var faldet så dybt, hvad afstanden angik. Jeg spurgte om nogen havde set ham falde, eller om han muligvis bare var gået ned og faldet omkring i sin alkoholrus nedenfor balkonen. Da der ikke var nogen der direkte havde observeret det, blev vi enige om at spørge ham selv om det. Han blev vækket med physostigmin og kunne derefter oplyse at han dels havde drukket en del whisky, dels havde fået overbalance ved balkonen, men da han ellers var faldskærmsspringer, vidste han hvordan man skulle afbøde for faldet. For en sikkerheds skyld tog vi ham til overvågning på syge-huset, hvor han dog ikke frembød nogen problemer.

(13) Den tredie antagonist, vi indførte, nalbuphin, var praktisk nok det middel, vi anvender som smertemiddel. Normalt hjælper nalbuphin mod smerter og får (især sammen med et benzodiazepin) folk til at sove ind, med mindre de har fået større mængder af narkotika forinden. En yuppie havde åbenbart forsøgt selvmord med nogle medikamenter, hvis tomme pakninger lå ved hans side, men hverken flumazenil eller physostigmin var i stand til at vække ham. Der var så ikke andet at gøre end at intubere, hvortil jeg nu brugte en kombination af nalbuphin og etomidat. Det gik egentlig udmærket, men på vej ned til ambulancen vågnede patienten op og måtte have mere af anæstesimidlet for at kunne holdes nede. På sygehuset kunne de selvfølgelig ikke forstå hvorfor den vågne patient var blevet intuberet, og de fjernede da også tuben straks. Først ved en senere lejlighed meddelte politiet sammenhængen: Nalbuphin havde her ophævet virkningen af et narkotikum.

(14) Dette er nu en typisk metode for behandlingen af narkomaner i vores område: Jeg blev kaldt først på natten af ambulanceredderne til en by, der ligger godt 10 km væk. Da jeg var kommet ud af sengen og meldte mig over radioen sagde redderne, at der formentlig var tale om en narkoman, hvorefter jeg bad dem give en ampul nalbuphin intramuskulært (i en muskel). Da jeg var et par km før målet sagde de, at jeg godt kunne vende om, patienten var nu vågen. Jeg svarede, at det var jeg også, og når de nu havde lokket mig ud om natten kunne jeg vel også køre de sidste km. Det var for så vidt godt, for det var lettere at lade patienten springe efter at jeg havde set ham. Det eneste problem var at få sygekassen til at betale udrykningen, når han nu ikke var blevet intuberet og indbragt til intensivafdelingen.

(15) En af kollegerne ville ikke tro på at det var så let at vække (nogle af) narkomanerne. Tilkaldt til en af disse med en svær overdosis lod han ham intubere og ventilere, ledte længe efter en vene hvor man kunne lægge et drop, hvorefter patienten blev kørt til sygehuset. Her fik han injiceret den stærke (og kortvirkende!) antagonist naloxon, som vækkede ham abrupt og bragte ham i et svært, akut afgiftningsstadium. Han rev tuben ud, slog personalet, rev nogle ting omkuld og flygtede fra modtagelsen hvor han kun efterlod sig skår, sår og et dybt indtryk. Nøjagtigt en uge senere blev kollegaen kaldt igen til det samme billede hos samme patient, men nu blev han så behandlet på min måde: En stålkanyle med nalbuphin i en muskel (uanset om der nu fandtes en halsvene), så vågnede narkomanen langsomt op, var nu væsentlig blidere end første gang og forsvandt fra stedet uden transport af ambulancen.

(16) I begejstringen for antagonisationen skulle man dog ikke glemme at der var nogen, det ikke måtte anvendes på. Selvfølgelig virkede det ikke altid, men de fleste forgiftninger tillod i det mindste at forsøge det - bortset netop fra en række forgiftninger som krævede hurtigst mulig elimination. En 14-årig pige havde slugt et langvirkende benzodiazepin - i og for sig en indikation for antagonisation med flumazenil - samt et insektdræbende middel i en større dosis. Da jeg blev vist flasken besluttede jeg mig straks for intubation, selvom pigen maatte have et anästesimiddel for at blive bevidstlös. Derefter blev en tyk mavesonde lagt og efter opsugning af maveindholdet en større mængde af aktivt kul, opslemmet i almindeligt postevand, sprøjtet ned. Ambulancen så ud som om den kom fra en kulmineulykke, men det kunne nu godt betale sig, for det viste sig at pigen havde drukket en mængde, der var 25-gange den dødelige dosis for mennesker (og en del mere for insekter). Gifteliminationen blev fortsat på børneafdelingen og tuben kunne fjernes dagen efter, da der ikke mere var fare for pigens liv.

Næste kapitler:
Kunne de have været reddet?
Nyheder vs. gammel standard
Frustration med forbrændinger